Esclerose Múltipla em 2025: Novos Medicamentos, Diagnóstico Precoce e o Que Mudou no Tratamento

A esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune crônica do sistema nervoso central que afeta cerca de 2,8 milhões de pessoas no mundo e aproximadamente 40 mil brasileiros, segundo a Associação Brasileira de Esclerose Múltipla (ABEM). É a principal causa de incapacidade neurológica não traumática em adultos jovens, com pico de incidência entre 20 e 40 anos e predominância feminina de 3:1. Nos últimos cinco anos, o cenário mudou radicalmente: novos medicamentos atingem eficácia nunca antes vista, os critérios diagnósticos foram atualizados para permitir diagnóstico mais precoce, e biomarcadores séricos começam a substituir exames invasivos no monitoramento da atividade da doença.

"A esclerose múltipla mudou de uma doença com tratamentos limitados para uma condição com mais de 20 opções terapêuticas aprovadas. O que faz a diferença hoje é tratar cedo, tratar direito e monitorar com os biomarcadores corretos."

Dr. Marcelo Lamberti — Neurocirurgião, CRM/GO 28.236

Pontos-chave deste artigo

• ✓O tolebrutinib (inibidor de BTK) é o primeiro medicamento oral a mostrar eficácia na EM progressiva (estudos HERCULES/PERSEUS)
• ✓Terapias anti-CD20 (ocrelizumabe, ofatumumabe) consolidaram-se como primeira linha pela alta eficácia e segurança
• ✓Os critérios de McDonald 2024 permitem diagnóstico mais precoce, incluindo a zona de transição cortical como critério
• ✓O neurofilamento de cadeia leve sérico (sNfL) permite monitorar atividade da doença com exame de sangue simples
• ✓Vitamina D, exercício físico e cessação do tabagismo são adjuvantes com evidência robusta na EM

O Que É Esclerose Múltipla e Por Que Ela Desafia a Medicina

A esclerose múltipla é uma doença em que o sistema imunológico ataca a mielina — a bainha isolante que envolve os axônios (fibras nervosas) no cérebro e na medula espinhal. Sem mielina, os impulsos nervosos são transmitidos de forma lenta, distorcida ou bloqueada, causando uma enorme variedade de sintomas: visão turva ou dupla, dormência e formigamento, fraqueza muscular, fadiga extrema, dificuldade de equilíbrio, problemas urinários e alterações cognitivas.

A EM existe em diferentes formas. A remitente-recorrente (EMRR) é a mais comum (85% dos casos), com surtos de sintomas seguidos de remissão parcial ou completa. Cerca de 50% dos pacientes com EMRR evoluem para a forma secundariamente progressiva (EMSP), com piora gradual independente de surtos. A forma primariamente progressiva (EMPP) (10-15% dos casos) manifesta-se com deterioração contínua desde o início, sem surtos claros, e historicamente era a mais difícil de tratar. É justamente nas formas progressivas que os avanços recentes são mais empolgantes.

Tolebrutinib: O Primeiro Oral para EM Progressiva (HERCULES e PERSEUS)

Os inibidores de Bruton tirosina quinase (BTK) representam a mais nova classe de medicamentos para EM. A BTK é uma enzima intracelular expressa em linfócitos B e, crucialmente, na micróglia — as células imunes residentes do cérebro. Ao inibir a BTK, esses medicamentos atuam tanto na inflamação periférica (mediada por linfócitos B) quanto na neuroinflamação compartimentalizada dentro do SNC (mediada pela micróglia ativada), que é o mecanismo principal das formas progressivas.

O tolebrutinib (Sanofi) é o inibidor de BTK mais avançado para EM. No estudo de fase III HERCULES, com 1.131 pacientes com EMSP não-ativa, o tolebrutinib demonstrou redução de 31% no risco de progressão de incapacidade confirmada em 6 meses comparado a placebo — a primeira vez que um medicamento oral demonstrou eficácia numa forma progressiva sem atividade inflamatória evidente. O estudo PERSEUS, em pacientes com EMPP, também mostrou tendência positiva, embora não tenha atingido significância estatística no desfecho primário.

A principal preocupação de segurança com o tolebrutinib é a hepatotoxicidade: elevações de transaminases acima de 20x o limite superior do normal foram observadas em cerca de 1% dos pacientes, geralmente nos primeiros meses e reversíveis com descontinuação. A FDA emitiu uma carta de resposta completa em 2024 solicitando dados adicionais de segurança hepática, e a submissão revisada está em andamento. Outros inibidores de BTK em desenvolvimento para EM incluem o fenebrutinib (Roche) e o remibrutinib (Novartis).

A EM deixou de ser uma doença sem tratamento eficaz — novos medicamentos mudaram radicalmente o prognóstico

Anti-CD20: A Evolução do Ocrelizumabe ao Ofatumumabe

As terapias anti-CD20, que depletam seletivamente os linfócitos B (as células imunes que orquestram os ataques à mielina na EM), consolidaram-se como uma das estratégias mais eficazes no tratamento da EM. O ocrelizumabe (Ocrevus, Roche) foi o primeiro anti-CD20 humanizado aprovado para EM, com dados dos estudos OPERA I/II (EMRR) e ORATORIO (EMPP) mostrando reduções de surtos superiores a 45% e redução de progressão de incapacidade de 24% na forma progressiva primária.

O ofatumumabe (Kesimpta, Novartis) trouxe uma inovação prática: é o primeiro anti-CD20 autoadministrado por via subcutânea, uma vez por mês, com caneta aplicadora semelhante à insulina. Os estudos ASCLEPIOS I/II demonstraram eficácia comparável ao ocrelizumabe, com redução de surtos de 50-58% em relação à teriflunomida. Para pacientes que moram longe de centros de infusão — como muitos pacientes da região de Itumbiara — o ofatumumabe representou um avanço logístico enorme: o paciente aplica em casa, sem necessidade de hospital-dia.

O ublituximabe (Briumvi, TG Therapeutics) é o mais recente anti-CD20 aprovado para EM, com infusões de apenas 1 hora (vs. 3-4 horas do ocrelizumabe). Os estudos ULTIMATE I/II confirmaram eficácia semelhante. A principal preocupação de longo prazo com anti-CD20 é a hipogamaglobulinemia (redução de anticorpos IgG), que pode aumentar o risco de infecções após anos de uso. O monitoramento periódico dos níveis de imunoglobulinas é recomendado.

NMOSD: Satralizumabe e Inebilizumabe — Tratamentos Específicos

A neuromielite óptica (NMOSD), anteriormente considerada uma variante da EM, é hoje reconhecida como uma doença distinta, mediada pelo anticorpo anti-aquaporina 4 (AQP4-IgG). Os surtos de NMOSD tendem a ser mais graves que os da EM, com risco de cegueira e paraplegia a cada ataque. Até poucos anos atrás, o tratamento era empírico (azatioprina, rituximabe off-label).

Três medicamentos específicos foram aprovados para NMOSD: o eculizumabe (Soliris, inibidor do complemento C5), o satralizumabe (Enspryng, anti-receptor de IL-6) e o inebilizumabe (Uplizna, anti-CD19). O satralizumabe, administrado por via subcutânea mensal, reduziu o risco de surtos em 74% nos pacientes AQP4 positivos no estudo SAkuraStar. O inebilizumabe, por via intravenosa semestral, reduziu os surtos em 77% no estudo N-MOmentum. A distinção entre EM e NMOSD é fundamental porque medicamentos eficazes na EM (como interferon e fingolimode) podem piorar a NMOSD.

Critérios de McDonald 2024: Diagnóstico Mais Precoce

Os critérios de McDonald são o padrão internacional para diagnóstico de EM. A revisão de 2024 trouxe mudanças significativas em relação à versão de 2017. As principais atualizações incluem: inclusão da zona de transição cortical (lesões na interface entre a substância cinzenta e branca) como uma localização típica adicional para demonstrar disseminação no espaço; valorização das bandas oligoclonais no líquor como substituto parcial para disseminação no tempo (permitindo diagnóstico com apenas um evento clínico e ressonância sugestiva); e reconhecimento formal do nervo óptico como localização independente para demonstrar disseminação no espaço.

Na prática, os novos critérios permitem diagnosticar EM mais cedo, em fases nas quais o dano neurológico ainda é mínimo e a janela de tratamento é mais favorável. A filosofia atual é "tempo é cérebro" — conceito emprestado do AVC que se aplica perfeitamente à EM. Cada surto ou cada nova lesão silenciosa na ressonância representa perda neuronal irreversível, e o tratamento precoce com medicamentos de alta eficácia é a melhor estratégia para preservar a reserva neurológica do paciente a longo prazo.

Neurofilamento de Cadeia Leve Sérico (sNfL): O Exame de Sangue que Muda o Monitoramento

O neurofilamento de cadeia leve (NfL) é uma proteína estrutural dos axônios que é liberada no líquor e no sangue quando ocorre dano axonal. Com o desenvolvimento de ensaios ultrassensíveis (Simoa), tornou-se possível medir o NfL no soro (sNfL) com uma simples coleta de sangue, sem necessidade de punção lombar.

Na EM, o sNfL funciona como um "termômetro" da atividade da doença. Níveis elevados indicam dano axonal ativo — mesmo na ausência de surtos clínicos ou novas lesões visíveis na ressonância. Estudos demonstram que pacientes com sNfL elevado têm maior risco de progressão de incapacidade e atrofia cerebral. O sNfL é particularmente útil para: avaliar a resposta ao tratamento (redução após início de terapia eficaz), detectar atividade subclínica entre ressonâncias (preenchendo a lacuna entre exames de imagem anuais) e orientar a decisão de escalar o tratamento para um medicamento mais potente.

A principal limitação é que o sNfL não é específico da EM — ele se eleva em qualquer condição com dano neuronal (AVC, traumatismo craniano, demência). Porém, em pacientes com diagnóstico estabelecido de EM, é um biomarcador extremamente valioso para o acompanhamento longitudinal. A tendência é que o sNfL se torne um exame de rotina nas consultas de acompanhamento, solicitado a cada 6-12 meses junto com a ressonância.

O Debate da Descontinuação do Tratamento

Um dos debates mais acalorados da neurologia moderna é: é seguro parar o tratamento de EM? Pacientes em uso prolongado de anti-CD20 ou natalizumabe, com doença estável há anos, frequentemente questionam se precisam manter a medicação indefinidamente, considerando os riscos cumulativos (imunossupressão, infecções, custo).

O estudo DISCOMS e o estudo observacional DOT-MS trouxeram dados importantes: pacientes com mais de 55 anos, sem surtos ou atividade na ressonância por pelo menos 5 anos, tiveram baixo risco de reativação após descontinuação. No entanto, em pacientes mais jovens ou com menos tempo de estabilidade, a descontinuação foi associada a retorno de atividade da doença em até 30% dos casos. A decisão deve ser individualizada, baseada na idade do paciente, tempo de estabilidade, carga lesional na ressonância, nível de sNfL e, crucialmente, na preferência do paciente após discussão transparente de riscos e benefícios.

Vitamina D, Exercício e Estilo de Vida na EM

A vitamina D tem papel fundamental na EM. Estudos epidemiológicos demonstram que a incidência de EM é maior em latitudes altas (menor exposição solar) e que níveis séricos baixos de 25(OH)D estão associados a maior risco de desenvolver a doença e maior frequência de surtos. A suplementação para manter níveis de 40-60 ng/mL é recomendada pela maioria dos especialistas em EM, embora ensaios clínicos randomizados ainda não tenham demonstrado benefício definitivo como terapia isolada. A combinação de vitamina D com o tratamento imunomodulador é considerada uma abordagem adjuvante racional.

O exercício físico regular é outro pilar subestimado. Meta-análises demonstram que exercício aeróbico e resistido reduzem fadiga (o sintoma mais incapacitante da EM), melhoram equilíbrio, força muscular e humor, e podem ter efeito neuroprotetor via aumento de BDNF e redução de marcadores inflamatórios. A recomendação atual é de 150 minutos/semana de atividade moderada, adaptada às limitações de cada paciente. A cessação do tabagismo é mandatória: fumar acelera a progressão da EM e reduz a eficácia de medicamentos como interferon e natalizumabe.

"Em Itumbiara, acompanho pacientes com esclerose múltipla de toda a região do sul de Goiás. Muitos chegam com diagnóstico tardio ou usando tratamentos de baixa eficácia. A minha abordagem é clara: diagnóstico precoce, tratamento de alta eficácia desde o início (a estratégia 'hit hard and early'), monitoramento com ressonância e neurofilamento, e orientação sobre vitamina D, exercício e cessação do tabagismo. O paciente com EM merece o melhor tratamento disponível, independentemente de onde mora." — Dr. Marcelo Lamberti, neurocirurgião em Itumbiara/GO

Perguntas frequentes (FAQ)

Esclerose múltipla tem cura?

Não existe cura definitiva para a EM. No entanto, os tratamentos atuais conseguem controlar a doença de forma eficaz na maioria dos pacientes: reduzindo surtos em 50-70%, retardando a progressão de incapacidade e diminuindo a formação de novas lesões cerebrais. Pacientes diagnosticados precocemente e tratados com medicamentos de alta eficácia podem ter vida praticamente normal por décadas. A pesquisa em terapias remielinizantes (que reparam a mielina danificada) e em transplante de células-tronco hematopoiéticas representa esperança para formas mais agressivas.

Qual a diferença entre esclerose múltipla e neuromielite óptica (NMOSD)?

Embora ambas causem inflamação e desmielinização no SNC, são doenças distintas com mecanismos, prognósticos e tratamentos diferentes. A NMOSD é mediada por anticorpos anti-aquaporina 4 e causa surtos tipicamente mais graves, com predileção por nervos ópticos e medula espinhal. Medicamentos eficazes na EM (interferon, fingolimode) podem piorar a NMOSD. O exame de anticorpo anti-AQP4 no sangue é fundamental para a diferenciação e deve ser solicitado em todos os pacientes com mielite ou neurite óptica.

O que são os critérios de McDonald 2024?

São os critérios internacionais atualizados para diagnóstico de EM, que exigem demonstração de disseminação no espaço (lesões em pelo menos 2 localizações típicas do SNC) e disseminação no tempo (lesões de diferentes idades). A versão 2024 adicionou a zona de transição cortical como localização válida, valorizou bandas oligoclonais como substituto parcial para disseminação no tempo, e incluiu o nervo óptico como localização independente. Isso permite diagnóstico mais precoce e início mais rápido do tratamento.

Posso engravidar tendo esclerose múltipla?

Sim. A gravidez é possível e, na maioria dos casos, segura para pacientes com EM. A gestação tem efeito imunomodulador natural — a frequência de surtos diminui no terceiro trimestre, embora possa aumentar nos primeiros meses pós-parto. A decisão de interromper ou manter o tratamento deve ser discutida com o neurologista antes da concepção. Alguns medicamentos (como natalizumabe e anti-CD20) podem ser mantidos até próximo à concepção, enquanto outros (como teriflunomida e fingolimode) são contraindicados e exigem período de washout.

O neurofilamento de cadeia leve (NfL) substitui a ressonância magnética?

Não substitui — complementa. A ressonância magnética permanece o exame padrão-ouro para diagnóstico e monitoramento da EM, visualizando lesões cerebrais e medulares, captação de gadolínio (inflamação ativa) e atrofia cerebral. O sNfL é um biomarcador sérico que reflete dano axonal em tempo real e pode detectar atividade subclínica entre ressonâncias. A combinação de ressonância anual + sNfL semestral oferece o monitoramento mais completo da atividade da doença.

O Dr. Marcelo Lamberti trata esclerose múltipla em Itumbiara?

Sim. O Dr. Marcelo Lamberti, neurocirurgião com formação em neurologia, acompanha pacientes com esclerose múltipla na região de Itumbiara/GO. O acompanhamento inclui diagnóstico com ressonância e exame de líquor, prescrição e monitoramento de tratamentos de alta eficácia (incluindo anti-CD20 e moduladores orais), solicitação de sNfL, orientação sobre vitamina D e estilo de vida, e encaminhamento a centros de referência quando necessário para terapias especializadas. Pacientes de todo o sul de Goiás e Triângulo Mineiro são atendidos.

Fontes e Referências

• • Hauser SL, Bar-Or A, Cohen JA, et al. Ofatumumab versus Teriflunomide in Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2020;383(6):546-557.
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• • Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al. Ocrelizumab versus Interferon Beta-1a in Relapsing Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2017;376(3):221-234.
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• • Traboulsee A, Greenberg BM, Bennett JL, et al. Safety and efficacy of satralizumab monotherapy in neuromyelitis optica spectrum disorder: a randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled phase 3 trial (SAkuraStar). Lancet Neurol. 2020;19(5):402-412.
• • Fox RJ, Bar-Or A, Traboulsee A, et al. Tolebrutinib in Nonrelapsing Secondary Progressive Multiple Sclerosis (HERCULES). N Engl J Med. 2025;392(19):1883-1892.

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